Katarzyna Justyna Popko, ekspert Instytutu Jagiellońskiego
Jak pomóc dzieciom z porażeniem mózgowym
Fot. sxc.hu
U dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym powinna zostać wdrożona jak najwcześniej kompleksowa rehabilitacja, która ma ogromny wpływ na rozwój ruchowy. Celem jej jest osiągnięcie umiejętności ruchowych jak najbardziej zbliżonych do prawidłowego rozwoju ruchowego dziecka. Prawidłowo zastosowane usprawnianie ruchowe u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, to takie, które oparte jest na znajomości rozwoju dziecka, co w dużym stopniu wpływa na zmniejszenie jego niepełnosprawności.
Zasada rozwojowa jest jedną z dominujących i ogólnie uznanych zasad w rehabilitacji dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Na początku rozumiano to jako dokładne odwzorowywanie schematu rozwoju dziecka pozwalając mu kolejno przyjmować coraz to wyższe pozycje i osiągać możliwość wykonywania ruchów w tych pozycjach. W przypadku, gdy określono wiek rozwojowy dziecka na 4 miesiące, usprawniano je do wykonywania funkcji dziecka pięciomiesięcznego. Przede wszystkim zasada ta nie pozwala na stawianie dziecku wymagań przekraczających jego możliwości i dlatego też wnioskować można, że zbyt szybka pionizacja przyczynia się do powstawania niekorzystnych mechanizmów kompensacyjnych.
W przebiegu rehabilitacji dziecka pojawia się wiele sytuacji, w których odchodzi się od zasady rozwojowej. Na przykład w czasie badania diagnostycznego wymusza się na dziecku nienaturalne i jeszcze nie osiągalne dla niego pozycje, w czasie pielęgnacji zaleca się noszenie niemowląt w pozycjach pionowych w celu tzw. wyrównania posturalnego. Ponadto u dzieci z postacią pozapiramidową zaleca się stosowanie parapodium, aby dostarczyć im wyraźnych bodźców proprioceptywnych i ułatwić kontrolę ciała, mimo, iż odbiega to od prawideł zasady rozwojowej. Dlatego też, do usprawniania dzieci z mpdz należy podejść wielopłaszczyznowo, a omówioną zasadę traktować jako ogólny „wyznacznik” działań rehabilitacyjnych.
Pierwsze metody
Metoda Phelpsa
Winthrop Phelps, chirurg ortopeda z Baltimore, był jednym z pierwszych, którzy wprowadzili pracę zespołu terapeutycznego w terapii dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Znajdowali się w nim: lekarze, fizjoterapeuci, terapeuci zajęciowi i logopedzi. Indywidualne rozpoznanie każdego dziecka było wskaźnikiem sposobu postępowania. Do procedur postępowania należały masaże mięśni wiotkich, mobilizacje stawów poprzez ruchy bierne w pełnym zakresie, ruchy czynne lub asystowanie przy ich wykonywaniu, w miarę możliwości ruchy z oporem, wykorzystanie odruchów warunkowych, synergii ruchowych, nauka ruchów złożonych, metody relaksacyjne, rozwijanie czynności unerwiania przeciwstawnego (ruchy naprzemienne), ćwiczenie równowagi, rozwój małej motoryki, nauka podstawowych czynności dnia codziennego. Phelps używał wielu urządzeń korekcyjnych, takich jak stoły Phelpsa, krzesła Phelpsa, które są pierwowzorami dla nowoczesnych stołów pionizacyjnych i fotelików dziecięcych. Stoły stwarzały możliwość zabawy manipulacyjnej kilkorgu dzieciom w skorygowanych pozycjach. Osiągnięte one zostały dzięki półkolom wyciętym w blacie stołu umożliwiającym utrzymanie prawidłowej pozycji tułowia i głowy.
Metoda Signe Brunnstrom
W metodzie amerykańskiej fizjoterapeutki rozwój motoryki zostaje pobudzony przez wywoływanie prymitywnych wzorców ruchowych i reakcji synergicznych. U pacjentów z porażeniem połowiczym wykazała występowanie odruchu zgięciowego i wyprostnego z błędnika, ATOS, STOS, odruchu zgięciowego i odruchu wyprostnego. Występowanie synergii zgięciowych i wyprostnych w kończynie górnej jak i dolnej zostało opisane właśnie przez Brunnstrom. We wstępnym okresie usprawniania prowokuje reakcje odruchowe, zmieniając je w następnym etapie na świadome ruchy na bazie tego samego wzorca. Rozwój kontroli głowy i tułowia osiąga przez stymulację odruchów postawy (ATOS, STOS, toniczny odruch błędnikowy), a reakcje równoważne ćwiczy wykorzystując odruchy wyprostne.
Oparte na etapach rozwoju
Metoda Temple’a Faya
Temple Fay, neurochirurg z Filadelfii, uważał, iż rozwój dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym przebiega tak jak rozwój gatunków zachodzący w ewolucji. Mianowicie: od ruchu wijącego gadów, pełzania gadów, chodzenia na czterech kończynach ssaków, do chodu dwunożnego i pionizacji. Stworzył pięciofazowy schemat rozwoju wzorców ruchowych. W I fazie dziecko leży na brzuchu, a głowa i tułów skręcają się na boki. II faza polega na odwiedzeniu, zrotowaniu na zewnątrz ramienia, zgięciu łokcia i „otworzeniu” ręki po stronie, w którą jest zwrócona głowa. Kończyna dolna po tej samej stronie odwiedziona, zgięta w stawie kolanowym, a stopa w zgięciu podeszwowym. Kończyna górna po drugiej stronie wyprostowana, zrotowana do wewnątrz i położona na plecach dziecka, natomiast druga noga wyprostowana. Ruchomy skręt głowy powoduje odwrotne ustawienie kończyn. W III fazie ustawienie kończyn jest takie jak w fazie II, z tą różnicą, że po stronie twarzy kończyna górna jest wyprostowana, a kończyna dolna zgięta. W tym wzorcu również ruch skrętny głowy powoduje naprzemienne ustawienie kończyn. Klęk podparty występuje w IV fazie, w której dziecko uczy się przeciwstawnego raczkowania i przemieszczania się na rękach i stopach. W V fazie dziecko opanowuje wzorce chodu, określanego jako chód marynarski. W czasie zgięcia nogi w biodrze i kolanie następuje wymach kończyny górnej ze skrętem tułowia. Dodatkowo Fay wprowadził wdychanie dwutlenku węgla w mieszaninie z tlenem w celu poprawy krążenia krwi, dającego w efekcie obniżenie napięcia mięśniowego i zmniejszenia ilości ruchów mimowolnych. Zalecał dietę ograniczającą przyjmowanie płynów, stymulował dominującą półkulę, podwieszał głową w dół lub okręcał dziecko (rozwój aparatu przedsionkowego). Przestrzegał zasady „uporządkowania neurologicznego”, czyli rozwój wzorców musi następować po kolei, a do ćwiczeń na wyższym poziomie można przejść dopiero wtedy, gdy dziecko osiągnie dobre rezultaty w fazie wcześniejszej.
Metoda Collis
Terapeutka Eirene Collis jako jedna z pierwszych osób w Wielkiej Brytanii pracowała z dziećmi z mózgowym porażeniem. W tym czasie stworzyła metodę, której postępowanie uzależnione było od etapu rozwoju neuromotorycznego, na jakim znajdowało się dane dziecko. Tylko niedorozwój umysłowy był uważany za ograniczenie w postępowaniu rehabilitacyjnym, a samo usprawnianie powinno być wprowadzone jak najwcześniej. Model ten zakłada, że fizjoterapeuta oprócz ćwiczenia z dzieckiem, powinien uczestniczyć w zorganizowaniu całego dnia swojemu pacjentowi, zwracając uwagę na podstawowe czynności dnia codziennego. Najważniejszą zasadą tej metody było przestrzeganie etapów rozwojowych. Collis nie pozwalała, aby dziecko wykonywało ruchy, które według rozwoju psychoruchowego mają się pojawić w późniejszym okresie. Cały czas w trakcie ćwiczeń dziecku pokazywane są prawidłowe ruchy, odpowiednie ułożenie ciała oraz kontrolowane jest napięcie mięśniowe. Dopiero, gdy dziecko osiągnęło odpowiedni etap rozwoju mogło przystąpić do nauki nowych ruchów z następnego poziomu rozwojowego. Ponadto, autorka tej metody uważała, iż terapia dzieci z mpdz powinna składać się z fizjoterapii, terapii zajęciowej i logopedii w zintegrowanej formie.
Bodźcowanie dziecka
Metoda Rood
Amerykańska fizjoterapeutka i zarazem terapeutka zajęciowa Margaret Rood rozwinęła metodę mającą na celu zintegrowanie stabilizacji z ruchem oraz rozwijanie funkcji autonomicznych, somatycznych i psychicznych. Aby wywołać pobudzenie, torowanie bądź hamowanie odpowiedzi ruchowej, autorka stosowała różne techniki wpływające na receptory czuciowe. Były to: uderzanie, pocieranie szczotką, ochładzanie lodem, ogrzewanie, ucisk, powolne i szybkie rozciąganie mięśni, trakcje i kompresje stawów oraz skurcze mięśni. Kolejnym aspektem było pobudzanie czynności życiowych takich jak oddychanie, mówienie, jedzenie, zaczynając od stymulacji nerwu trójdzielnego octem lub amoniakiem, dalej aktywowanie odpowiednich mięśni ruchowych i stabilizujących, a następnie wykorzystanie odruchów w celu ułatwienia wykonania potrzebnych czynności ruchowych.
Metoda Domana i Delacaty
Metoda Domana i Delacaty postała na bazie metody Faya. Usprawnianie obejmowało równomierne rozwijanie czynności motorycznych, małej motoryki, mowy, słuchu, wzroku oraz dotyku. Doman uważał, że każda sfera rozwoju przechodzi kolejne etapy, dlatego też stosował sekwencję etapów, co dawało mu wszechstronne usprawnianie. Dziecko w tej metodzie było bodźcowane takim czynnikami, z jakimi powinno spotykać się w trakcie swojego normalnego rozwoju. Bierna stymulacja ruchowa polegała na biernych ruchach kończyn dziecka według odpowiednich wzorów pełzania oraz na stymulacji do mówienia i wydawania dźwięków. Stymulacją czynną jest zachęcanie dziecka do pełzania, czworakowania oraz sięgania po różne przedmioty. Oddziaływanie na wzrok odbywa się poprzez stosowanie jaskrawych lub kolorowych błysków, pokazywanie różnych kształtów i wielkości. Usprawniając słuch bodźcuje się dziecko różnymi rodzajami dźwięków, natomiast węch podając intensywne, ale nieszkodliwe substancje zapachowe. Rozwój dotyku dokonywany jest przez ukłucia, szczotkowania, pocierania skóry. Dodatkowo, tak jak, w metodzie Faya podawane jest do oddychania powietrze wzbogacone dwutlenkiem węgla oraz stosowana dieta uboga w płyny, cukier i sól. Wszystkie czynności terapeutyczne powtarzane są od 30 do 50 razy w ciągu dnia. Usprawnianie prowadzone jest przez rodzinę, która uprzednio przeszła tygodniowe szkolenie. Co dwa miesiące dziecko poddawane jest kontroli i ewentualnie jego plan rehabilitacji poszerzany jest o nowe etapy rozwoju.
Metoda Petö
Węgierski lekarz i pedagog Andreas Petö stworzył metodę nazywaną kierowanym nauczaniem. Prowadził on instytut rehabilitacyjny, w którym połączył terapię z edukacją. Dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym są przyjmowane na 2-3 lata w celu usamodzielnienia ich w czynnościach życia codziennego. Kadrą instytutu są wykwalifikowani przewodnicy dziecięcy, zwani konduktorami. Jedna grupa składa się z ok. 20 dzieci, którymi zajmuje się tych samych 2 konduktorów i 5 studentów. Grupowe zajęcia, według Petö oddziałują w pozytywny sposób na dzieci umożliwiając im dawanie wzajemnego przykładu, dopingu oraz wprowadzając na element rywalizacji. Bardzo ważny jest zaplanowany wcześniej stały rozkład dnia, który określa porę wstawania z łóżek, toaletę, ubieranie się, posiłki, zajęcia pedagogiczne, ćwiczenia ruchowe oraz trening logopedyczny. Te czynności, z którymi dzieci mają największy problem zajmują najwięcej czasu w rozkładzie dnia. Sale terapeutyczne są umeblowane w sposób prosty, a zarazem funkcjonalny. Stoło-ławy o budowie szczebelkowej służą do spania, jedzenia, zajęć terapeutycznych oraz ćwiczeń ruchowych; krzesła ze szczebelkowym oparciem i podnóżkiem. Budowa szczebelkowa stymuluje do chwytu, ułatwia utrzymanie pozycji, pomaga przy nauce chodu. Drobne przybory nieużywane w danym momencie chowane są w szafach, na ścianach nie ma obrazków, co sprzyja koncentracji dzieci. Ćwiczenia ruchowe, zwane rytmiczną stabilizacją polegają na słownym opisie ruchu danego ćwiczenia i powolnym liczeniu do pięciu. Taki sposób pozwala na pełne wykonanie zadania dzieciom, którym wykonanie danego ruchu zajmuje więcej czasu oraz koncentrację i uświadomienie sobie na realizowanej czynności. Ponadto mówienie na głos spełnia funkcję terapii logopedycznej. Ponad 90% dzieci usprawnianych ta metodą w przyszłości podejmuje pracę zawodową.
Metody neurorozwojowe
Metoda NDT-Bobath
Karel Bobath, lekarz neurolog, i Berta Bobath, fizjoterapeutka, opracowali koncepcję usprawniania dzieci z uszkodzonym ośrodkowym układem nerwowym Neurodevelopmental Treatment w latach czterdziestych XX wieku. Obecnie jest to najpopularniejsza metoda pracy z dziećmi z zaburzeniami neurorozwojowymi. Obejmuje ona nie tylko indywidualną pracę fizjoterapeuta – dziecko, ale również ogromny nacisk położony jest na nauczenie rodziców trzymania dziecka, jego pielęgnacji (jedzenie, przewijanie, ubieranie, itp.) oraz zabawy z nim, aby przestrzegając zasad usprawniania normalizowali napięcie mięśniowe. Wyhamowując nieprawidłowe odruchy, stymulując pojawianie się następnych prawidłowych odruchów umożliwia się dziecku prawidłowy rozwój oraz poruszanie się. Do normalizacji napięcia mięśniowego stosuje się również manipulację punktami kluczowymi, do których zalicza się: głowę, szyję, tułów, obręcz barkową i kończyny górne oraz obręcz barkową z kończynami dolnymi. Zdaniem Bobathów usprawnianie należy zacząć jak najwcześniej, gdy zostaną zauważone jakieś nieprawidłowości w rozwoju dziecka.
Metoda Vojty
Autorem metody jest Vaclav Vojta, czeski neurolog pracujący w Niemczech. Zaproponował, żeby kryterium nieprawidłowego rozwoju dziecka był ruch ponieważ jest on widocznym skutkiem jakości funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego. Vojta uważa, iż usprawnianie powinno zacząć się od pierwszych dni życia „dziecka ryzyka” oraz od razu po stwierdzeniu nieprawidłowego rozwoju psychoruchowego dziecka. Metoda Vojty polega głównie na odruchowym pełzaniu i obracaniu. Odruchowe pełzanie obejmuje cały układ ruchowy i wg. autora, gdyby udało się wyeliminować wszystkie patologie w tym ruchu, to ruch ten zawarł by się w granicach normy, a dziecko nie byłoby dłużej porażone. Dziecko ćwiczone jest na wysokiej leżance bez ubrania. Pozycją wyjściową jest leżenie na brzuchu. W czasie pełzania głowa obraca się zawsze na boki i dlatego też stosuje się określenia – strona twarzowa, strona potyliczna, kończyna twarzowa i kończyna potyliczna. W celu uzyskania ruchu pełzania stymulowane są punkty na ciele, zwane sferami wyzwalania. Sophie Levitt opisuje pełzanie jako „czynną odpowiedź na bodźce czuciowe odbierane w strefach wyzwalania”. W czasie ćwiczeń stosuje się oporowanie ruchu, uciskanie i stymulowanie ruchu co sprawia, że uważa się te ćwiczenia za dość brutalne. Dzieci mogą również usprawniać rodzice w domu 4 razy dziennie po uprzednim przeszkoleniu.
Metoda PNF
PNF, czyli Propriceptive Neuromuscular Facilitation (proprioceptywne torowanie nerwowo-mięśniowe) to metoda stworzona przez amerykańskiego neurofizjologa Hermana Kabata przy współudziale Margaret Knott i Dorothy Voss. Metoda ta zakłada wykorzystanie wzorców ruchowych opartych na ruchach funkcjonalnych, którymi człowiek posługuje się przy wykonywaniu różnych czynności dnia codziennego. Na wzorzec ruchowy składa się zgięcie lub wyprost, odwiedzenie lub przywiedzenie oraz rotacja zewnętrzna lub wewnętrzna, która to właśnie najbardziej redukuje spastyczność. Ruch wykonany zostaje w pełnym zakresie, płynnie, w sposób zbliżony do naturalnego ruchu. Opór dostosowany jest to możliwości pacjenta i właśnie to opór i rozciąganie ułatwia pacjentowi wykonanie ruchu. Kolejność usprawniania następuje od głowy do części dystalnych, a ćwiczenie stabilizacji głowy i tułowia ma ogromny wpływ na zmniejszenie spastyczności na obwodowych częściach ciała. Terapeuta uczy dziecko turlania się, pełzania, raczkowania, chodzenia oraz równowagi w pozycjach klęcznych i stojącej.
Najtrudniejszym zadaniem diagnostycznym jest wczesne rozpoznanie mpdz, gdyż wynika ono z posiadania dobrej znajomości rozległego tematu, jakim jest fizjologia wieku rozwojowego. Wczesna diagnoza zapewnia możliwość podjęcia odpowiedniego postępowania terapeutycznego, które powinno mieć formę terapii kompleksowej obejmującej kinezyterapię, terapię zajęciową i logopedię, wykorzystującą dużą plastyczność kompensacyjną niedojrzałego układu nerwowego dziecka. Nie istnieje jedna najlepsza metoda usprawniania mpdz, za to najlepsza terapia to taka, która dopasowana jest do potrzeb dziecka wybierając elementy z dostępnych metod. Jednak nie każde stwierdzone zaburzenie oun w okresie noworodkowymi i wczesnoniemowlęcym prowadzi do rozwoju mpdz, gdyż u części dzieci zaburzenia te ustępują samoistnie. Należy unikać „niedorozpoznania” jak i „nadrozpoznania”, a włączyć niemowlę do grupy o zwiększonym ryzyku wystąpienia mpdz. Dzieci te poddaje się usprawnianiu powyższymi metodami jako profilaktykę wystąpienia mpdz. Rehabilitacja obejmuje wszystkie aspekty życia małego człowieka, dzięki czemu rodzice mogą brać czynny udział w ćwiczeniu swojego dziecka. Obejmuje ona mycie, przewijanie, ubieranie, karmienie, noszenie, zabawę i wiele innych. W większości przypadków dzieci te nie wykazują zaburzeń oun w dalszym okresie rozwoju.
Zobacz najnowsze artykuły
Wiadomości
Ciekawostki przyrodnicze
Ciekawostki przyrodnicze
Eko technologie
Medycyna rodzinna
Ekologiczny dom
Polecam z czystym sumieniem ( byłam na 2 turnusach ) Centrum Norman z Koszalina http://www.normanrehabilitation.com Jest tam też dużo opinii innych pacjentów. Nie wiem jak inne choroby, ale terapia dla dzieci z MPDz przyniosła efekt.